terça-feira, 12 de junho de 2012
Tendinite Patelar
Também
conhecida como joelho de saltador ou "jumper's knee", apresenta-se
como uma dor na região anterior do joelho.
ETIOLOGIA
O tendão patelar corre entre a patela e uma protuberância na superfície anterior e superior da tíbia (tuberosidade tibial). A lesão desse tendão afeta de modo característico praticantes de atividade física, com maior acometimento em atletas de esportes de salto e de arremesso, como badminton, jogadores de vôlei e basquete e levantadores de peso, e consiste de um ruptura parcial do tendão, freqüentemente no ponto de sua inserção na patela.
Em ambas as situações, prevalece o "overuse" ou o uso exagerado da articulação, muitas vezes além do limite de elasticidade e resistência do tendão provocando microtraumas. Estes microtraumas repetidos podem ocorrer devido a desequilíbrios musculares ou fadiga, alterações nos exercícios, erros de treinamento ou uma combinação de vários desses fatores. É encontrada também em indivíduos que apresentam alteração da femoropatelar, o que pontencializa a possibilidade do aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada.
O local mais comum da patologia é o pólo inferior da patela (65%), mas pode haver patologia no pólo superior (25%) e na inserção tendinosa no tubérculo (10%).
Diversas causas podem determinar o processo inflamatório reacional, que
provocará a tendinite por uso excessivo.
As mais importantes são:
1-Patologia inflamatória de base - os pacientes portadores de doenças inflamatórias apresentam menor resistência ao esforço na transição músculo-tendínea. O exemplo característico é o paciente portador de gota úrica.
2-Mau alongamento da musculatura justarticular - A função muscular é basicamente elástica, sendo necessário o correto alongamento para ocorrer completa excursão sem resistência passiva. A retração da musculatura torna necessária uma força antagonista maior para a realização do movimento, além de representar um estado de maior rigidez inicial para o músculo efetor. Esta é sem dúvida a causa mais freqüente de tendinites ao nível do joelho, pois a maioria dos músculos são longos com funções biarticulares.
3-Atividade física eventual - a neuromodulação de deformação dos tendões é feita pelos corpúsculos de Golgi das células, e ocorre segundo uma evolução e adaptação . A atividade eventual não propicia esta evolução na neuromodulação, além de determinar solicitações desarmônicas, fato que não ocorre no atleta bem treinado.
4-Início tardio da atividade esportiva - a má adequação, aliada à perda de água, que ocorre fisiologicamente após a terceira década, determina condições desfavoráveis para o início de atividade física após os 35-40 anos.
5-Esforço constante e repetido- o tendão é um tecido mal vascularizado, tendo limites ao realizar as suas trocas metabólicas. A constância, aliada ao movimento repetido, impede uma correta adequação metabólica do tendão.
6-Alterações anatômico-estruturais - pacientes portadores de desvios angulares ou torcionais dos membros inferiores exigirão maior esforços da estrutura músculo-tendínea para a realização do movimento
As mais importantes são:
1-Patologia inflamatória de base - os pacientes portadores de doenças inflamatórias apresentam menor resistência ao esforço na transição músculo-tendínea. O exemplo característico é o paciente portador de gota úrica.
2-Mau alongamento da musculatura justarticular - A função muscular é basicamente elástica, sendo necessário o correto alongamento para ocorrer completa excursão sem resistência passiva. A retração da musculatura torna necessária uma força antagonista maior para a realização do movimento, além de representar um estado de maior rigidez inicial para o músculo efetor. Esta é sem dúvida a causa mais freqüente de tendinites ao nível do joelho, pois a maioria dos músculos são longos com funções biarticulares.
3-Atividade física eventual - a neuromodulação de deformação dos tendões é feita pelos corpúsculos de Golgi das células, e ocorre segundo uma evolução e adaptação . A atividade eventual não propicia esta evolução na neuromodulação, além de determinar solicitações desarmônicas, fato que não ocorre no atleta bem treinado.
4-Início tardio da atividade esportiva - a má adequação, aliada à perda de água, que ocorre fisiologicamente após a terceira década, determina condições desfavoráveis para o início de atividade física após os 35-40 anos.
5-Esforço constante e repetido- o tendão é um tecido mal vascularizado, tendo limites ao realizar as suas trocas metabólicas. A constância, aliada ao movimento repetido, impede uma correta adequação metabólica do tendão.
6-Alterações anatômico-estruturais - pacientes portadores de desvios angulares ou torcionais dos membros inferiores exigirão maior esforços da estrutura músculo-tendínea para a realização do movimento
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo à patela (na maioria dos casos) ou no terço médio deste tendão.
O quadro clínico de uma tendinite está sempre relacionado ao fator esforço. É muito raro que apenas atividades de vida diária sejam suficientes para provocar dor ao nível das inserções tendíneas. A introdução de prática esportiva, ou apenas a mudança no ritmo de treinamento, pode determinar o quadro doloroso.
A localização da dor é próxima das inserções ósseas ou da transição músculo-tendínea.
Os fenômenos flogísticos locais são raros, podendo ocorrer aumento de volume da região.
O exames laboratoriais por imagem são úteis em casos avançados, quando podemos verificar através do ultra-som ou da ressonância magnética sinais de ruptura parcial.
O ultra-som diagnóstico para comprovação da patologia e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local.
O exame radiológico dos tecidos moles pode mostrar edema e calcificação (em adolescentes) e dar suporte ao diagnóstico.
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo à patela (na maioria dos casos) ou no terço médio deste tendão.
O quadro clínico de uma tendinite está sempre relacionado ao fator esforço. É muito raro que apenas atividades de vida diária sejam suficientes para provocar dor ao nível das inserções tendíneas. A introdução de prática esportiva, ou apenas a mudança no ritmo de treinamento, pode determinar o quadro doloroso.
A localização da dor é próxima das inserções ósseas ou da transição músculo-tendínea.
Os fenômenos flogísticos locais são raros, podendo ocorrer aumento de volume da região.
O exames laboratoriais por imagem são úteis em casos avançados, quando podemos verificar através do ultra-som ou da ressonância magnética sinais de ruptura parcial.
O ultra-som diagnóstico para comprovação da patologia e parâmetro de evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo inflamatório local.
O exame radiológico dos tecidos moles pode mostrar edema e calcificação (em adolescentes) e dar suporte ao diagnóstico.
SINTOMAS
- Dor sobre o tendão (freqüentemente em seu ponto de inserção no pólo inferior da patela) durante esforço, por exemplo em flexões do joelho com peso.
- Dor, dolorimento e enrijecimento após esforço. A pessoa machucada pode entrar num típico ciclo de dor.
- A dor [e desencadeada se o quadríceps é contraído, sobrecarregado a patela e o tendão.
- Aumento da sensibilidade, às vezes localizada distintamente na inserção do tendão na patela.
- Dor sobre o tendão (freqüentemente em seu ponto de inserção no pólo inferior da patela) durante esforço, por exemplo em flexões do joelho com peso.
- Dor, dolorimento e enrijecimento após esforço. A pessoa machucada pode entrar num típico ciclo de dor.
- A dor [e desencadeada se o quadríceps é contraído, sobrecarregado a patela e o tendão.
- Aumento da sensibilidade, às vezes localizada distintamente na inserção do tendão na patela.
CLASSIFICAÇÃO
Existem quatro graus de inflamação do tendão patelar:
· Grau I: dor supra ou infrapatelar após a atividade, sem limitação para o exercício;
· Grau II: dor no início e após a atividade física;
· Grau III: dor durante a atividade física e limitação da função;
· Grau IV: ruptura tendínea
TRATAMENTO DO "JOELHO SALTADOR"
No estágio inicial, em que qualquer desconforto após a atividade se reduz, embora recorra logo após, o tratamento consiste em:
1- Repouso do membro. Isso significa:
a) Descontinuidde da atividade atlética.
b) Evitar que o joelho se dobre completamente, evitar acocorar-se e evitar subir e descer escadas.
2- Aplicação loca de gelo por períodos de 20 minutos de 2 a 4 vezes por dia.
3- Medicação oral antiinflamatória. Devem-se evitar as injeções locais de esteróides, pois há evidências de que o colágeno do tendão pode ser afetado de forma adversa por esse tipo de injeções.
4- Evitar colocar talas ou ingessar, pois isso desencadeia a fraqueza e a atrofia precoce do quadríceps.
5- Devem ser feitos "exercícios de aquecimento" antes de reiniciar as atividades, incluindo:
a) Estiramento suave e progressivo dos isquiotibiais e do tendão de Aquiles.
b) Exercícios suaves, progressivos e isométricos de quadríceps.
c) Exercícios isotônicos progressivos para ativar o quadríceps.
6- Aplicação local de calor à parte anterior do joelho antes da atividade atlética.
7- Avaliação da pronação e genu valgo ou varo com órtese apropriada. Uma órtese elástica do joelho tem sido recomendada como sendo benéfica e vale a pena tentar quando se recomeça a atividade atlética.
8- Uso de um sapato atlético bem-acolchoado com palmilhas adequadas.
Se houver recorrência, e especialmente progressão dos sintomas e relutância do atleta em suspender sua participação, pode ser indicada a intervenção cirúrgica. O procedimento cirúrgico exato baseia-se na experiência do cirurgião, pois não há, até o momento, nenhum procedimento-padrão. O procedimento recomendado por Colosimo e Bassett corrige o local e o tipo de patologia dentro do tendão. Os achados histopatológicos são alterações mixomatosas, interrupção do alinhamento da fibra colágena e substituição por tecido fibrocartilaginoso. Como cada camada de tendão patelar e examinada, o tecido patológico é debridado e os tecidos contíguos são reaproximados e saturados. A reabilitação é iniciada imediatamente após a cirurgia com exercícios do quadríceps para verificar a tolerância do paciente. A volta às atividades atléticas tem sido efetivamente dentro de seis meses.
No estágio inicial, em que qualquer desconforto após a atividade se reduz, embora recorra logo após, o tratamento consiste em:
1- Repouso do membro. Isso significa:
a) Descontinuidde da atividade atlética.
b) Evitar que o joelho se dobre completamente, evitar acocorar-se e evitar subir e descer escadas.
2- Aplicação loca de gelo por períodos de 20 minutos de 2 a 4 vezes por dia.
3- Medicação oral antiinflamatória. Devem-se evitar as injeções locais de esteróides, pois há evidências de que o colágeno do tendão pode ser afetado de forma adversa por esse tipo de injeções.
4- Evitar colocar talas ou ingessar, pois isso desencadeia a fraqueza e a atrofia precoce do quadríceps.
5- Devem ser feitos "exercícios de aquecimento" antes de reiniciar as atividades, incluindo:
a) Estiramento suave e progressivo dos isquiotibiais e do tendão de Aquiles.
b) Exercícios suaves, progressivos e isométricos de quadríceps.
c) Exercícios isotônicos progressivos para ativar o quadríceps.
6- Aplicação local de calor à parte anterior do joelho antes da atividade atlética.
7- Avaliação da pronação e genu valgo ou varo com órtese apropriada. Uma órtese elástica do joelho tem sido recomendada como sendo benéfica e vale a pena tentar quando se recomeça a atividade atlética.
8- Uso de um sapato atlético bem-acolchoado com palmilhas adequadas.
Se houver recorrência, e especialmente progressão dos sintomas e relutância do atleta em suspender sua participação, pode ser indicada a intervenção cirúrgica. O procedimento cirúrgico exato baseia-se na experiência do cirurgião, pois não há, até o momento, nenhum procedimento-padrão. O procedimento recomendado por Colosimo e Bassett corrige o local e o tipo de patologia dentro do tendão. Os achados histopatológicos são alterações mixomatosas, interrupção do alinhamento da fibra colágena e substituição por tecido fibrocartilaginoso. Como cada camada de tendão patelar e examinada, o tecido patológico é debridado e os tecidos contíguos são reaproximados e saturados. A reabilitação é iniciada imediatamente após a cirurgia com exercícios do quadríceps para verificar a tolerância do paciente. A volta às atividades atléticas tem sido efetivamente dentro de seis meses.
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